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24.1　醫療運營的特點

醫療運營管理 （health care operations management）可以定義為對提供醫療服務的系統進行設計、管理以及改進。作為服務業，醫療服務具有高的顧客接觸特點、大量的服務供應商，以及掌握著患者的生命——生存或者死亡。

我們討論的焦點是醫院運營，當然所有我們討論的也可以應用到比較小的診所。醫院的標準定義是這樣一個設施，可以為患者提供觀察、診斷、治療等服務，以治癒或者降低患者的痛苦。觀察包括對患者的研究和測試，以實現病情診斷；診斷是醫療專家對導致患者症狀的病因解說；治療是基於診斷的一系列干預行為。醫院提供的所有服務都是圍繞以上三個方面進行的。

下面總結出醫院運營區別於其他組織的主要因素：

核心流程中的關鍵操作者是經過高度專業訓練的（比如醫療專家），他們是服務請求的發出者，也是服務活動的提供者。

·收取的費用與實際績效之間的關係並不如其他生產領域那麼直接。服務質量測量主要是基於顧客的評價而不是客觀實在的證據。

·醫院裡沒有簡單的管理線，而是不同利益群體（管理者、醫療專家、護理人員、家庭醫生）之間力量的權衡，每個群體都對運營目標有自己的看法。

·生產控制方法是以明確完備的最終產品要求和交付要求為前提的，但是在醫院裡，服務產品的要求通常是主觀而模糊的。

·醫療服務是一種不能存儲的產品，醫院是一個資源導向型的服務組織。

24.1.1　醫院的分類

美國醫院協會將醫院分為以下三類：

圖24-1　醫院產品-流程框架

·綜合醫院/急診室（general hospital/emergency room）：根據各種各樣的情形提供全面的服務。

·專科醫院（specialty）：針對某一類特殊病情提供服務，比如心臟病。

·精神病院（psychiatric）：為行為和精神失常的人提供照護。

·康復醫院（rehabilitation）：提供的服務集中在患者的康復治療。

與其他行業一樣，醫院操作的複雜性對其績效有著重大影響。如圖24-1所示，我們可以將四類醫院排列在一個二維“產品-流程”框架裡，兩個維度分別代表醫療產品範圍的寬窄和流程操作的複雜性。由於綜合醫院需要處理各種患者需求，要求規模大、技術全面，因此其具有天然的複雜性。南非索韋托地區的克里斯·哈尼·貝拉格瓦納思醫院（Chris Hani Baragwanath Hospital）是世界上最大的醫院。該醫院佔地173英畝 [1] ，擁有3 200張病床和6 760名醫務人員。專科醫院的規模也可能會比較大，但是其醫療技術涉及面相對較窄。舉個例子，在巴爾的摩的約翰·霍普金斯醫院（Johns Hopkins Hospital）只專注於癌症患者。精神病院比較特殊，因為它們的治療活動專注於心理而非生理，所以它們需要的技術量不如那些專注於生理疾病的醫院。附屬於哈佛大學的麥克萊恩醫院（McLean Hospital）就是一家精神病院。這家醫院以患者多為名人而著稱。康復醫院被認為是最簡單的，儘管它們也用到技術，但是與其他醫院提供的治療活動相比，康復醫院的工作多為照管性質的。這一類型醫院的典型代表是退伍軍人醫院（Veterans Administration Hospitals）。

24.1.2　醫院佈局和治療鏈

醫院的佈局會在物理形態上對其運營產生影響。醫院佈局的目標是使患者和資源在不同科室及樓層之間移動時，等待和運送時間最短。這種佈局應用一種軟件模型來決定，目標是最小化患者和醫務人員的移動總時間。在患者和醫務人員流動的定量因素不明顯時，一種叫作系統佈局規劃 （systematic layout planning，見第8章）的手工分析方法則更加適用。

醫院設計的一般性原則是分離患者流、訪客流和醫生流。將電梯和專用資源走廊分開使用對防止擁擠和延遲是十分重要的。在整個醫院佈局中，最重要的部分就是護士站，這是給所有工作人員提供支持性工作的地方。醫院設置了許多護士站來幫助不同的患者區域。與過去長方形的護士站相比，現在護士站的形狀則更為緊湊。緊湊的方形、改進的三角形或是圓形設計可以縮短護士站與病床之間的距離。具體選擇哪種形狀取決於護士站的組織結構、每個護理單元所負責的病床數以及一個病房內的病床數等。全方位以患者為中心的治療環境要求佈局考慮小型醫學圖書館和計算機終端的設置，可以讓患者能對自己的身體狀況和治療有所瞭解；在患者單元內設置廚房和餐廳，讓患者家屬能夠為家人準備食物並一同進餐。

醫院中的工作流動有時被稱作治療鏈 （care chain），包括科室內或科室之間，由醫療專家和團隊向患者提供的一系列醫療服務。表24-1列出了在一般手術中，幾類患者組的治療鏈的典型特徵。這些過程的一個主要區別在於治療和資源的有效安排程度。外傷等緊急情況需要醫務人員即時處理，所以本質上是低效率的。另外，擇期程序則可以通過合理安排有效利用資源。治療鏈的步驟數、每個步驟所需的時間以及是否具有明確的終點，都影響資源的利用情況和安排的複雜性。比如說，慢性疾病就不能明確指出什麼時候結束治療。此外，快速診斷、全面的諮詢以及與其他專家一起工作的需要等都將提升複雜性。緩衝點 （decoupling points）是指在醫療過程中出現等待的步驟，可能出現在某些程序前，也可能在其後。對於很多手術來講，緩衝點都是發生在診斷之後；對於外傷的情況，則可能在緊急處理之後或患者從恢復室轉到病房之後。

表24-1　一般手術流程/治療鏈的特徵

圖24-2給出了治療鏈的工作流程圖。圖上著重了描述患者與髖關節手術操作者之間的聯繫。實際流程可能更長，比如患者再次詢問意見、在家進行身體恢復等。同時，也省略了一些結果修正流程，比如對患者的檢查指出患者可能有低血壓時，在這種情況下，患者要麼由不同科的醫生連續治療（比如先治血壓，再做髖關節置換手術），要麼同時治療（血壓問題和髖關節置換在同一時間內，由一位專家輔助另外一位專家來處理），要麼協同治療（所有相關的專家都在同一手術室內、同一時間來處理）。

圖24-2　髖關節置換手術的治療鏈工作流程圖

用RFID來跟蹤工作流程

無線射頻識別技術（radio frequency identif ication，RFID）可以應用電子標籤通過無線頻率存儲、發送和接收數據。現在一些比較先進的醫院應用這種技術跟蹤患者、醫務人員以及有形資產在醫院中的移動位置。用RFID監控患者流的一個好處就是改善了患者的登記過程並且將患者和診治記錄更緊密地結合起來。比如，可以將RFID閱讀器安置在醫院的各道門上，在患者通過時進行自動識別。獲得患者信息後，工作人員可以判別可能出現的瓶頸，並在醫療流程沒有順序要求的情況下，將患者引導至其他就診區。這樣，一個需要進行髖關節置換的患者就可以避免在心臟病科等著做心電圖，而是被送往無須等待的放射科。對於有形資產，RFID可以定位出設備的精確位置，比如手提式X光機和輪椅等，使患者在需要時能及時送到。另外，在知道了每個設備的位置後，還可以省去一天結束時設備的清點時間。

24.1.3　能力規劃

能力規劃 （capacity planning）是使組織的資源能夠與當前和未來的需求相匹配。資源需求決策主要與醫院患者數量及其住院時間相關。住院時間可以通過技術和流程管理來壓縮，由此可以提高患者的接收量。在醫療行業，可以通過多種資源來測量能力，包括病床、科室、治療室；可用的醫生護士及其他人員、醫療技術和設備（如X光機）；空間場所，如過道、電梯；像咖啡廳和停車場之類的支持性服務設施。

能力規劃的第一步是決定某個時期內某項資源的有效能力（effective capability），它等於設計能力（design capability，資源不間斷工作時的能力）乘以平均利用率（average utilization rate），公式如下：

有效能力=設計能力×平均利用率

舉例說明，如果一臺能每週7天、每天24小時工作的X光機的平均利用率是70%，那麼它每天的有效能力就是16.8小時/天（=24×70%）。需要指出的是，70%這個平均利用率是一般企業為了保證較高的服務水平而設定的數字。後續的步驟則包括：①預測患者每小時對場地、醫生等的需求；②通過生產率預估調整，將這種需求轉換為能力需求；③用醫務人員、設施以及設備的小時數來確定當前能力水平；④計算出每小時需求與能力之間的差距；⑤找出消除上述差距的方法。常見的幾種消除差距的方法包括：從部門之間進行能力轉換、通過加班來提高能力、外包到其他醫院以及減少瓶頸。

24.1.4　人員調度

醫院調度最重要的是護士值班調度和手術室調度。護士在醫院的人員中佔比最大，而手術室（手術單元）往往是最大的收入中心。

護士值班可以分為固定式（循環的）和靈活式（自由的）兩種。在循環式安排中，一般4～6周安排一次工作計劃，在這個時期內，各人員每週的工作時間確定（比如，習慣上是一週5天，每天8小時）。靈活式的安排則有幾種類型可用，用得最多的類型是每週都可調，每天工作8小時，平均每週40小時。比如這一週工作4天、每天8小時，下一週工作6天、每天8小時。循環式的安排和靈活式的安排各有優缺點，但靈活式的安排似乎更好，因為它能夠更好地應對需求變動，同時滿足護士由全職改為兼職的想法。具體的人員調度技術在第22章中進行了討論。

24.1.5　質量管理和流程改進

直到弗羅倫斯·南丁格爾（Florence Nightingale，參見下面的閱讀資料），醫院才開始尋找提高質量和改進流程的方法。過去幾十年裡主要運用的是全面質量管理（TQM）方法。最近幾年，六西格瑪和精益思想開始在許多醫院得以應用。醫務人員是非常適應用TQM方法進行分析的，因為越來越多的醫療服務可以精準測量患者對藥物和治療過程的反應。

|專欄24-1|

弗羅倫斯·南丁格爾：醫院質量改進先驅

早在戴明、克羅斯比等工業大師之前，英國的弗羅倫斯·南丁格爾已是醫院質量革命的領導人物。

在克里米亞戰爭期間，英國醫院裡惡劣的醫療條件震驚了英國公眾。南丁格爾——現代專業護理的創始人，被派到土耳其的斯庫塔裡（Scutari），肩負著改善當地醫療的任務。除了指導來醫院就職的護士，她還致力於醫院衛生保健條件的改善。她主要使用的方法有收集、製表、解釋以及用圖像來表達護理過程中數據的變化帶來的結果（她也被認為是餅狀圖的發明者）。例如，為了量化醫院的擁擠程度，南丁格爾比較了倫敦醫院（1 600平方英尺）與斯庫塔裡地區醫院（400平方英尺）每單位空間裡患者的數量。她還製作了標準統計表格，用來分析和比較收集的數據。這些創舉帶來了驚人的效果：患者的死亡率從1855年2月的42%下降到6月的2.2%。南丁格爾的方法，又被稱作循證醫學，為現代醫療實踐方法奠定了基礎。

1.交接失真和瓶頸

經常需要引起注意的兩個質量問題是任務交接失真和瓶頸。交接失真 （gap errors）指的是當一項任務在不同人員或者團隊之間傳遞或者交接時產生的信息錯誤。因此，護士或醫生之間交換班過程設計了一些專業程序來防止任務失真。交接失真和藥物不良事件一樣可以給患者帶來嚴重的傷害。一份研究交接過程的報告指出，94%的任務交接是面對面實現的，受訪的161位住院醫生有半數以上表示他們很少在一種安靜的、私密的環境中進行交接，而且還有超過1/3的醫生說交接過程經常被打斷。現狀-背景-評估-建議（Situation-Background-Assessment-Recommendation，SBAR）檢查表技術是一種可以較好地解決這類問題的方法，它可以讓醫療團隊內的成員之間充分交流患者的情況。這個工具曾經在核潛艇上進行了應用，可以使潛水艇切換管理團隊時迅速瞭解情況。SBAR是一項便於記憶的工具，它能為交接談話提供一個框架結構，從而讓臨床醫生即刻關注一些重要事項並採取行動。

正如本書其他章節所討論的，瓶頸 （bottleneck）是指在系統中，相對於需求而言，產能最小的那一部分。瓶頸通常是由於個別部門為優化自身的產出（每小時處理的患者數）而不考慮對上下游部門造成影響的情況下引起的。如果這種優化改進只針對系統某一部分，而不重視約束關係，那麼往往無法減少整個系統的延遲現象和等待時間。要找出整個系統的約束之所在，需要仔細觀察工作堆積或排隊的地方，並做些簡單計算。舉例說明，表24-2列出了波士頓貝絲以色列女執事醫療中心（Beth Israel Deaconess Medical Center）5個手術前流程的能力（注意這裡的瓶頸是護理）。

表24-2　貝絲以色列女執事醫療中心手術前流程能力

表24-3列出了指導手冊提供的消除瓶頸的建議。

表24-3　就診中的瓶頸以及消除方法

2.服務質量

正如其他服務行業一樣，醫院不斷提高服務水平，提升患者的體驗。我們發現這樣做可以節約成本，比如減少醫療事故糾紛、減少預約爽約率、減少護士流失率。標準的理念是端到端的客戶關注。洛杉磯的古德撒瑪利亞醫院（Good Samaritan Hospital）是這一理念的代表。當患者預約到達之後，不再是在候診室坐著等，他們會在一個類似酒店休息室的地方被接待，然後被直接帶領到他們就診的科室。在患者等待時，醫院會給出一些關懷以保證他們的舒適感（比如在房間內多放一個枕頭）；當患者離開時，員工都會問候“還有什麼可以幫助您的嗎？”另外，醫院的患者還可享受“紅地毯待客項目”，這個項目給患者提供管家式的服務，比如當地餐廳的訂餐服務、為家屬提供當地住宿和溫泉信息等。

24.1.6　醫療供應鏈

1.醫院的供應鏈

圖24-3是一家醫院的供應鏈，它包括三種關鍵資源的流動：信息流、資金流及產品和服務流。產品和服務由製造商開始，流向下游的分銷商或第三方物流企業（third-party logistics，3PL），然後到零售商、醫院倉庫、各中心庫，最後通過護士應用到患者身上。資金流向上游流動。醫院供應鏈日常管理的重心主要是醫療用品和藥品的供應。傳統上，這些供應活動都是在不同的組織單元運營的。醫療手術用品的供應則比較複雜，需要從多個供應商和生產商處訂貨。藥房裡的絕大部分藥品都是直接從分銷商處獲得的，只有極少部分從生產商而來。現有的方法則是將這兩種採購過程合併到一個部門，以減少供應商的數量並提高透明度。

圖24-3　醫療供應鏈

2.由醫生驅動的服務鏈

計算機化醫囑錄入系統（computerized physician order entry，CPOE）的廣泛應用，使許多專家建議將其拓展運用到醫生治病所需的一切資源的調度上。有一種叫作“事件管理”（event management）的方法，在錄入患者的要求後（比如手術），會在信息系統中觸發一系列後續操作（見圖24-4）。然後，系統將創建錄入日期並預約手術室日期、手術團隊（包括麻醉師和護士）、恢復室以及實驗測試。這些活動和流程也是連在一起的。比如，驗血請求將被直接傳送到採血員，然後採血員進行抽血並將血液送到實驗室分析。實驗室管理員會把這些信息與患者捆綁。在這背後，系統還會自動產生賬單，通知保險公司，記錄自費部分，並給供應商下達採購訂單等。

圖24-4　供應鏈事件管理

24.1.7　庫存管理

一家中等大小醫院的平均庫存大概是350萬美元，為流動資產的5%～15%、總資產的2%～4%。一般來講，庫存是運營資金最大的需求者。庫存費用與醫院的病例組合直接相關。病例組合指數由診斷相關分組 （diagnosis-related groups，DRG）這種分類法計算而得。

DRG按照診斷或手術類型（有時包含年齡）將患者劃分為幾種主要的類型（每類都包含各自的病種、失調或步驟）。這種分類是基於相似的治療會有相近的成本支出的假設。在醫療保險中已經開發出超過1 000個DRG的分類。

醫院的庫存管理系統可以分為兩類：一類是推式系統，包括定量訂貨系統和定期訂貨系統（見第20章）；另一類是拉式系統，採用準時交貨方式（見第14章）。兩種系統的一個基本區別在於，推式系統要麼按照一個設定的期望需求量來設置訂單（定量訂貨系統），要麼按照設定的時間週期來計算庫存或設置訂單使庫存保持在一個預設的水平（定期訂貨系統）。拉式系統通過使用發出拉動信號的機制來保證庫存供應按需準時（just-in-time，JIT）送達。當醫院擁有自己的庫存或是大量採購再按需分配給各護理單元或樓層時，推式系統比較有效。JIT方式適用於一些昂貴的藥品，比如植入物是在拉動模式下由合作供應商提供的。

醫療庫存管理與其他行業庫存管理的主要區別在於安全庫存的設置。安全庫存的標準計算是基於每額外單位庫存的持有成本與缺貨成本的權衡。對於一家百貨公司來說，很容易比較持有多餘的牛仔褲的費用與缺貨導致的機會成本（或者失去的利潤）。但在醫院裡，類似的比較要困難得多，比如比較每單位A型血的持有成本與缺貨成本。醫院缺貨將會延長患者的疼痛時間甚至（儘管很少發生）給患者造成生命威脅。對於一些關鍵的藥品，通常會設計一些應急計劃，比如向附近的醫院借用。

[1] 1英畝=4 046.856平方米。——譯者注